L'anévrisme et le pseudo-anévrisme du ventricule gauche (VG) sont toutes deux des complications d'un infarctus du myocarde¹. Toutefois ces deux entités ne sont pas associées au même pronostic². En effet, le pseudo-anévrisme qui correspond à une rupture cardiaque contenue par le péricarde est associé à un risque de décès très élevé par rupture complète. De ce fait, distinguer les deux entités parait essentiel afin de reconnaitre rapidement un pseudo-anévrisme et d'adresser le patient en chirurgie cardiaque. A cette fin, l'usage de l'imagerie cardiaque multimodale est essentiel. Nous rapportons le cas d'un patient présentant une forme complexe associant un anévrisme du VG et une rupture localisée de l'apex colmatée par un large thrombus.

Il s'agit d'un patient hypertendu et tabagique de 61 ans admis pour douleur thoracique. Il se plaint également de dyspnée et d'une douleur épigastrique inspiratoire depuis 3 semaines. L'examen physique est normal. Le bilan biologique retrouve une augmentation significative de troponine Tus (0,65ng/ml, normale <0,014) et un syndrome inflammatoire marqué (CRP=101 mg/l, normale <5). L'électrocardiogramme retrouve une onde Q en antérieur et en inférieur avec la persistance d'un sus-décalage du segment ST en antérieur. L'échographie cardiaque trans-thoracique montre un aspect anévrismal et dyskinétique de l'apex du VG, celui-ci étant comblé par un volumineux thrombus circulant (Fig. 1). L'injection de produit de contraste (Sonovue®) montre le thrombus circulant mais également un doute sur une rupture colmatée par le thrombus sur les portions latéro-apicale et inféro-apicale sur VG. Les investigations sont complétées par un scanner (Fig. 2) et une imagerie par résonance magnétique (IRM) (Fig. 3) qui confirment toutes deux un fort doute sur une zone fissurée de l'anévrisme. Après discussion multidisciplinaire, le patient est adressé en chirurgie cardiaque. Le chirurgien constate un anévrisme de l'apex du VG ainsi qu'une rupture colmatée par un thrombus (Fig. 4A). Le thrombus est retiré, l'apex de VG est excisé et la perte de substance comblée par un patch de péricarde équin lui-même renforcé par un patch en dacron selon la technique de Dor³ (Fig. 4B-H). Les suites post-opératoires sont simples. Le patient rentre à domicile 7 jours après la chirurgie.

Ce cas clinique illustre l'importance de l'imagerie multimodale afin de distinguer anévrisme ou pseudo-anévrisme du VG. Il met également l'accent sur l'intérêt d'une discussion multidisciplinaire (cardiologues, chirurgiens cardiaques et radiologues) afin de prendre les décisions optimales pour ces patients.

Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt concernant ce travail.